사건 신고서							Case NO.
							사건번호
							접수일자
							접수자
1. 신고인
이름			성별		남 / 여		분류	대학생□ 대학원생□ 직원□ 교원□ 강사□ 외부인□ 기타□
소속			학번/교번
연락처			E-mail
주소
2. 신고인이 제3자인 경우
피해자	이름			성별	남 / 여	분류		대학생□ 대학원생□ 직원□ 교원□ 강사□ 외부인□ 기타□
	소속			학번/교번
	연락처			E-mail
	주소
신고인	관계	친구□ 선·후배□ 지도교수□ 동료□ 상사□ 기타□			신고접수에 대해 당사자의 동의를 구하였습니까? 예□ 아니오□
	연락처
3. 피신고인
이름			성별		남 / 여		분류	대학생□ 대학원생□ 직원□ 교원□ 강사□ 외부인□ 기타□
소속			학번/교번
연락처			E-mail
주소					신고인과의 관계		동기□ 선배□ 후배□ 지도교수□ 동료□ 상사□ 부하□ 기타□ 모르는사람□ 이성친구□

4. 신고사실

① 유형(해당란에 모두 표시)

언어적 괴롭힘□   신체적 접촉□   학업·업무상의 차별□   스토킹□   기타□

② 발생 횟수 및 기간

발 생 횟 수 : 일회성□    반복성□

최초 발생일 :

최근 발생일 :

③ 장소 :

④ 신고내용(간단히 작성해주시기 바랍니다)

⑤ 피해 발생에 대해 신고인이 취한 반응 및 행동(해당란에 모두 표시)

아무런 행동도 취하지 않았음□

말로 거부 의사를 나타내었음□

행동으로 거부의사를 나타내었음□

제3자를 통해 문제를 제기함□

변호사·경찰의 도움을 구함□

기타(구체적으로):

⑥ 피해자의 행동에 대한 피신고자의 행동의 변화

중지□    감소□    변함없음□    증가□    기타□

5. 신고인이 원하는 조치(중복체크 가능)

행위 중지 요구 □   교육을 통한 재발방지 □     사과 및 중재 □      공간분리□

자문 및 연계 □     규정에 따른 징계□        기타□

6. 증인

신고내용을 보거나 알고 있는 사람이 있으면 기재하십시오.

No.	성 명	소속	학번/교번(사번)	관 계	연락처
1
2
3
4

7. 인권센터 이외의 기관에 동일한 사안에 대한 신고·고소·진정 제기 여부

(예시: 수사기관, 권리구제기관, 국가인권위원회 등)

① 제기여부 : 있음 □  없음 □

② 기관명 : (                           )  ③ 날짜 : (                       )

④ 신청인 : (               관계 :       )

8. 기타 하고 싶은 말

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________________________________________________________________________________________________________________________

■ 신고인   ________________는 20  년    월    일자로 위의 사건을 신고하며, 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

■ 선문대학교의 성희롱 관련 규정에 따른 조사 절차에 성실히 협조할 것을 약속합니다.

신고인                       (서명)

개인정보 수집·활용 동의서

인권센터에 사건 접수 및 처리함에 있어 개인정보 수집․이용을 위하여 『개인정보보호법 제15조, 제1항, 제1호』에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 안내

개인정보 수집․이용 목적	항목	보유기간
인권센터 사건 접수 및 처리	이름, 성별, 소속, 학번, 연락처, 전자우편, 주소	10년

▶ 민감정보 처리에 대한 동의

민감정보 수집․이용 목적	항목	보유기간
인권센터 사건 접수 및 처리	사건내용	10년

■ 수집근거: 개인정보보호법

■ 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익: 개인정보의 수집‧이용 및 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사건 접수 및 처리가 불가능할 수 있습니다.

□동의함.	□동의하지 않음.

여성가족부 통보 및 신고 동의서

인권센터에서는 여성가족부『기관 내 성희롱·성폭력 예방지침 제10조』에 따라 성희롱·성폭력 사건 발생사실을 여성가족부 권익지원과에 통보하는 것에 귀하의 동의를 받고자 합니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 안내

개인정보 수집․이용 목적	항목	보유기간
여성가족부 통보 및 신고	성별	10년

■ 수집근거: 여성가족부『기관 내 성희롱·성폭력 예방지침』, 개인정보보호법

■ 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익: 여성가족부 통보 및 신고에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 어떠한 불이익도 발생하지 않습니다.

□동의함.	□동의하지 않음.