성명			신청일		년 월 일
성별	□남 □여		나이					생년월일			· ·
학과			학번					학년
주 소	( - )
연락처	1.			2.				E-mail
동아리			병역		필 · 미필			종교
출신고교			휴학여부					휴학시기
재수여부			입학경위		일반 · 특차			주거지			자가·자취·하숙·기숙사
방문 경위	①본인 ②교수의 권유 ③선배의 권유 ④친구의 권유 ⑤기타( )
내방목적	□심리검사 □개인상담
상담경험	□예 (언제: 어디서: 누구에게: ) □ 아니오 □받아 본 심리검사( )
현재 상담 희망 영역	① 성격 (소극/과민/충동/공격/의존/자기중심/완벽/편집/기타) ② 정서 (우울/불안/분노/공포/기타) ③ 진로·적성 ④ 가족 (부모‧자녀/부모외 가족구성원/기타) ⑤ 대인관계 (따돌림/친구/이성/선후배/교수/기타)						⑥ 정신건강 (공황/섭식/수면/자살/자해/기타) ⑦ 중독 (술/도박/약물/인터넷/기타) ⑧ 성관련 ⑨ 종교 문제 ⑩ 학업 ⑪ 기타( )
방문동기 (구체적 기술)
가족관계	관계	성명	연령		학력	직업			동거 여부		구성원간 친밀도
											매우나쁨				보통				매우 좋음
											1		2		3		4		5
											1	2		3		4		5
											1	2		3		4		5
											1	2		3		4		5
											1	2		3		4		5
심리검사	성격검사				진로검사					기타검사
	□에니어그램(40분) □MBTI(30분) □다면적 인성검사(MMPI)(개인상담필수) □TCI(해석상담필수-30‘)				□Holland 적성탐색검사(45분) □STRONG 직업흥미검사(40분) □U&I 진로탐색검사					□문장완성검사(SCT)(개인상담필수) □HTP(30-50분)(개인상담필수) □KFD(30-50분)(개인상담필수) □U&I 학습유형검사
Memo	상담 가능 요일 및 시간 : 예) 월10:30~14:00, 수13:30~17:30/가능 요일 모두 작성
	.
	기타 문의 사항:

Case NO.	-신청자 미기재-
상담자	-신청자 미기재-
날짜	-신청자 미기재-
시간	-신청자 미기재-

상담 및 심리검사 신청카드

※진한 부분 필수입력

* 성명, 연락처, 학번이 부정확 시 접수불가이며 본 센터는 책임지지 않습니다.

선문대학교 학생상담센터

※ 개인상담 및 심리검사는 매주 월요일 (해석)상담사 배정

개인정보 수집‧이용 동의서

[개인정보 수집•이용에 대한 동의]

수집·이용하는 개인정보 항목	성명/ 생년월일/ 성별/ 학사정보/ 주소/ 이메일/ 핸드폰번호
개인정보의 수집 및 이용목적	심리검사 및 심리상담을 제공하는데 있어 본인 확인 및 연락 등의 절차에 이용 상담실 주최의 행사 또는 프로그램 등의 안내 상담실 이용 현황 파악을 위한 통계 분석
개인정보의 보유 및 이용기간	보유이유: 향후 내방 시 효과적 심리상담 진행 및 편의 제공 위함 동의일로부터 향후 10년까지 보관 후 폐기
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 원활한 심리검사 및 심리상담의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까?
□ 예 □ 아니오

[민감정보 처리에 대한 동의]

수집·이용하는 민감정보 항목	동아리/ 휴학여부/ 휴학사유/ 주거지/ 병역/ 종교/ 입학경위/ 상담 및 검사경험/ 현재의 어려움/ 가족관계 및 친밀도/ 심리검사 결과
민감정보의 수집 및 이용목적	심리검사 및 심리상담을 제공하는데 있어 본인을 이해하는데 이용 상담실 주최의 행사 또는 프로그램 등의 안내 상담실 이용 현황 파악을 위한 통계 분석
민감정보의 보유 및 이용기간	보유이유: 향후 내방 시 효과적 심리상담 진행 및 편의 제공 위함 동의일로부터 향후 10년까지 보관 후 폐기
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 원활한 심리검사 및 심리상담의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
민감정보 수집·이용에 동의하십니까?
□ 예 □ 아니오

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을   거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

⌜개인정보보호법⌟, ⌜동법 시행령⌟, ⌜동법 시행규칙⌟에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

20     년       월       일

성   명:                     (인)